肖亮医生的科普号

女患，30岁。2016年 5月15日 患者剖腹产后23天，突发下腔静脉及左下肢深静脉血栓。5月17日在沈阳某知名三甲医院行肾静脉上方下腔静脉滤器（强生公司生产的Cordis Opt Ease滤器）置入+下腔静脉置管溶栓，5月23日因下腔静脉滤器捕获血栓未能完全溶解，而放弃滤器取出，口服拜瑞妥抗凝治疗。此后患者为取出体内的滤器，多次就诊该知名三甲医院介入科，均考虑滤器植入时间过长、风险太大，不予施行滤器取出术。患者因无法取出体内的下腔静脉滤器，心情焦虑，曾有轻生的冲动。患者为取出体内的滤器而咨询过国内多家知名大医院，均不愿为其施行滤器取出术。2016年7月份患者于好大夫网站读到中国医科大学附属四院介入科肖亮教授关于滤器取出的相关文章，随即联系沟通，8月26日入中国医大四院，进行下腔静脉CTV、肺动脉CTA及下肢静脉超声等术前检查评估，8月30日在肖亮主任带领主治医师王洪新及研究生邢卓越，采用微创介入技术成功取出超期下腔静脉Cordis Opt Ease滤器（留置体内105天）。整个介入手术持续了4个小时，术后下腔静脉造影显示下腔静脉通畅，造影剂无外溢。这次取出的超期滤器正常可取出的期限是14天，取出前已超期91天（取出期限的6.5倍），据不完全统计，这是国内同型号下腔静脉滤器成功取出的超期最长的一个病例。

女患，30岁。2016年 2月9日 患者怀孕6个月，突发左下肢深静脉血栓。2月11日在重庆某知名三甲医院行下腔静脉滤器（COOK公司生产的Tulip滤器）置入+置管溶栓，2月19日出院，因要保胎，滤器滞留。3月1日至5月22日因有孕在身，低分子肝素抗凝，未进行滤器取出术，5月25日生产后改为口服拜瑞妥。5月末重庆知名三甲医院介入科表示滤器植入时间过长、风险太大，经科室研究，决定不予滤器取出术；患者为取出体内的滤器而咨询过国内多家知名大医院，均不愿为其施行滤器取出术。2016年8月20日患者于好大夫网站读到中国医科大学附属四院介入科肖亮教授关于滤器取出的相关文章，随即联系沟通，8月23日赶到沈阳，入中国医大四院，进行下腔静脉CTV、肺动脉CTA及颈静脉超声等术前检查评估，8月24日在肖亮主任带领主治医师方继承及研究生邢卓越，采用微创介入技术成功取出超期下腔静脉Tulip滤器（留置体内195天）。整个介入手术持续了2个小时，术后下腔静脉造影显示下腔静脉通畅，造影剂无外溢。这次取出的超期滤器正常可取出的期限是90天，取出前已超期105天，据不完全统计，这是国内同型号下腔静脉滤器成功取出的超期最长的一个病例。

童家杰1，解世洋2，申景1Catheter Aided Retrievals for Adhesive Günther Tulip Filter: Preliminary Experience in 6 PatientsXIAO Liang1, TONG Jia-jie1, XIE Shi-yang2, SHEN Jing1通讯作者：肖亮，男，1972年生，教授，主任医师，博士生导师研究方向：肿瘤与血管病介入治疗及影像诊断E-mail：xiaoliangcmu@163.com导管辅助法回收贴壁Tulip滤器的初步经验（附6例报告）【摘要】目的：回顾导管辅助法回收贴壁Tulip下腔静脉滤器的技巧。方法：2007年11月至2009年10月期间采用导管辅助法行6例Tulip滤器贴壁的下腔静脉滤器取出术（男4例，女2例；平均年龄43.7岁，24岁-71岁）。6例患者均为单纯捕捉器法未能成功捕获滤器的患者。在下腔静脉造影证实滤器回收钩贴壁后，使用导管结合鹅颈捕捉器剥离粘连、回收滤器。术后给予抗凝、抗炎治疗3－5天。随访4－12月复查血管超声及肺动脉3DCTA。结果：6例患者均成功地回收了Tulip滤器。采用的操作技术包括导管扭转(n=1)、导管成袢(n=1)、导管-捕捉器成袢(n=4)。回收过程平均用时40.5分（17-78分）。滤器平均体内留置时间为46.7天（ 14-80天）。随访期间未出现下肢静脉血栓形成及肺动脉栓塞。结论：导管辅助法对于贴壁Tulip滤器的回收率较高，可明显提高Tulip下腔静脉滤器回收成功率。【关键词】导管辅助；贴壁；Tulip滤器；下腔静脉；回收技巧Catheter Aided Retrievals for Adhesive Günther Tulip Filter: Preliminary Experience in 6 Patients【Abstract】Objective To retrospectively review experience with catheter aided retrievals for adhesive Günther Tulip filter. Methods From November 2007 to October 2009, 6 patients were referred to a single radiology department for GTF retrieval (four men and two women; mean age, 43.7 years; range, 24–71 y). All 6 filters had not been removed by using alone snare technique and inferior vena cavography showed filter tilting and the retrieval hook adhered with Inferior vena cava wall. All patients accepted anticoagulation and antibiotic treatment for 3-5 days after operation. Followed up for 4-12 months. Vascular ultrasound and pulmonary 3DCTA were reexamined in 6 months after primary operation. Results 6 filters were successfully removed, for a success rate of 100%. Successful retrievals were performed with catheter twist (n=1), catheter loop (n=1), and catheter-snare loop (n=4) techniques. The mean time of operation is 40.5 minutes (range, 17-78minutes). The average dwell time for filters successfully removed was 46.7 days (range, 14-80 d). Thrombus in lower extremity deep venous did not aggravate and no clinical manifestation of pulmonary embolism emerged during follow-up. Conclusion The success rate of catheter aided retrievals for adhesive Günther Tulip filter was satisfactory, the technique rise the rate of Günther Tulip filter retrievals significantly.【Keywords】Catheter aided; Adhesion; Tulip Filter; Inferior vena cava; Technique of retrievals导管辅助法回收贴壁Tulip滤器的初步经验（附6例报告）下腔静脉滤器置入对于致命性肺动脉栓塞的预防作用已经被众多临床研究证明，得到医学界广泛的认同和接受[1-3]。然而，永久留置的下腔静脉滤器可能引起下腔静脉闭塞、血栓形成及复发性深静脉血栓形成等并发症[4–6]。由于置入后8年的深静脉血栓形成再发率可能升高以及长期生存率并无提高，永久性腔静脉滤器的疗效已被质疑[6]。因而，可回收式下腔静脉滤器临床应用在国内外逐渐普及。现有的可回收腔静脉滤器的回收期限多为14天[7]，而COOK公司提供的Günther Tulip可回收式腔静脉滤器推荐回收期限长达90天[8]。但因Tulip滤器属于锥形下腔静脉滤器，而且锚定区仅为四个支点，易于出现倾斜、贴壁，从而降低滤器回收的成功率。Tulip下腔静脉滤器近年来广泛应用于临床，关于其回收问题引起广大医务工作者的关注。国内尚未见关于倾斜贴壁Tulip下腔静脉滤器回收技巧的报道。本文通过对在我院行倾斜贴壁Tulip下腔静脉滤器取出术的病例进行总结，回顾贴壁Tulip下腔静脉滤器的回收技巧，现报告如下：1材料和方法：一般资料 2007年11月至2009年10月期间我院收治的肺动脉栓塞及急性下肢深静脉血栓形成患者95例，分别经股静脉或经右颈内静脉置入Günther Tulip可回收式腔静脉滤器后，行静脉内置管溶栓治疗。52例患者术后12－80天经复查血管超声及血管造影证实下肢静脉及肺动脉内无新鲜或游离血栓后，经颈内静脉入路行Günther Tulip腔静脉滤器取出术，其中6例患者的Tulip滤器与下腔静脉壁粘连，单纯捕捉器法未能成功捕获滤器，遂采用导管辅助法行下腔静脉滤器取出术，其中男4例，女2例；平均年龄43.7岁，24岁-71岁。使用介入器材包括1500px长的12F鞘(COOK, 美国)，直径15mm的鹅颈捕捉器(Amplatz Goose Neck，ev3 Inc, 美国)，5FCobra导管或猪尾导管(COOK, 美国)，0.035″超滑导丝(Terumo, 日本)。滤器取出过程 经复查血管超声及3DCTA证实下肢静脉及肺动脉内无新鲜或游离血栓后，先经颈内静脉入路行正侧位下腔静脉造影，证实Tulip滤器倾斜贴壁，再于清晰显示滤器贴壁的切线位透视监视下，送12F长鞘至滤器近心端，将含有超滑导丝的5F导管与鹅颈捕捉器同时经长鞘送入体内，根据需要进行如下操作：（1）导管扭转法 将圈套器送至下腔静脉，超出长鞘及5F导管并完全张开，再前送5F导管，使其进入圈套器内，前送圈套器套管使圈套器直径逐渐缩小，套牢导管。利用导管头端的曲度，使其贴近滤器回收钩贴壁处，旋转导管，使导管与滤器主肢金属丝缠绕在一起。用力同时横向摆动导管及12F长鞘，力争使滤器回收钩与下腔静脉壁分离，如成功分离，回撤导管，前送圈套器套取滤器回收钩；如不能成功分离，沿导管前送圈套器，至回收钩水平，略微张开圈套器，反复上下运动，套取回收钩，一旦套住，马上前送圈套器套管，使圈套器直径缩小，套牢回收钩，固定导管和圈套器，前送长鞘，将滤器与导管一同取出（图1）。（2）导管成袢法 先将5F弯猪尾导管及超滑导丝送至滤器近心端，利用导管头端的曲度，使超滑导丝头端进入粘连下方滤器锥状部与血管壁之间的缝隙，再沿导丝将5F猪尾导管跟进到该缝隙中，回撤导丝，使导管恢复曲度，形成一个半开放圈套，然后旋转并回撤导管，将组织粘连处机械性分开。一旦滤器回收钩与下腔静脉壁分离，采用圈套器套住滤器回收钩，固定圈套器，前送回收鞘，将滤器收入鞘中，取出体外（图2）。（3）导管-捕捉器成袢法 就是上述操作中在5F导管进入粘连下方滤器锥状部与血管壁之间的缝隙后，调整导丝，使其返折向头侧，并将导管沿导丝一同返向头侧，超越滤器回收钩水平。此时前送鹅颈捕捉器的圈套器，捕获5F导管头并套牢，共同形成一个闭合的袢状结构，同时回撤5F导管与鹅颈捕捉器，使袢沿粘连下方滤器锥状部与血管壁之间的缝隙，向头侧移动，直至粘连处，继续用力回拉，使袢通过粘连处，将粘连组织机械性分开。如果袢状结构解体后通过粘连处，则需要重复上述操作，直至粘连组织被分开。最后，采用圈套器将滤器收入鞘中，取出体外（图3）。滤器取出后复查下腔静脉造影，观察下腔静脉有无穿孔及对比剂外溢。术中及术后24小时持续监测血压、脉搏。术后给予抗凝、抗炎治疗3－5天。随访4－12月复查血管超声及肺动脉3DCTA。2 结果全部6例患者均成功地回收了Tulip滤器，总的技术成功率100%。所有病例均先采用导管扭转法尝试剥离完全粘连组织，均未达到目的，仅有1例患者（滤器体内留置时间为14天）在导管扭转后回收钩部分与血管壁分离，在圈套器上下运动中套住回收钩，得以成功取出滤器；其余5例再次采用导管成袢法尝试剥离粘连，由于5F弯猪尾导管及Cobra导管较软，反复尝试多次，仅有1例患者（滤器体内留置时间为35天）回收钩被成功地与血管壁分离，随后被顺利取出；剩下4例均采用导管-捕捉器成袢法将回收钩与血管壁完全剥离，其中3例患者仅一次操作就成功剥离粘连组织，1例患者（滤器体内留置时间为80天）在反复进行三次操作后才成功，最后均顺利取出。复查下腔静脉造影示下腔静脉无穿孔及对比剂外溢征象。回收过程平均用时40.5分（17-78分）。滤器平均体内留置时间为46.7天（ 14-80天）。整个取出过程中，在剥离粘连组织及滤器完全进入长鞘时，所有患者均感到腹部或后腰部短暂钝痛，其后自行缓解。术中及术后24小时血压及脉搏无明显波动。术后5天内全部患者安然出院。随访期间，复查血管超声未出现原滤器所在段的下腔静脉狭窄、血栓形成及周围血肿；复查血管超声及肺动脉3DCTA未出现下肢静脉血栓形成及肺动脉栓塞。3 讨论下腔静脉滤器置入的并发症随置入时间延长而升高；下肢深静脉血栓脱落造成肺动脉栓塞的风险却随之降低。将滤器长期留置于体内，滤器本身作为人体内异物可诱发下腔静脉血栓形成，进而再次发生肺动脉栓塞。此外，有研究报道腔静脉滤器可以穿通下腔静脉壁引起腹膜后血肿[9]；滤器的支撑脚甚至可将腰动脉撕裂引起致命性大出血[10]；如果滤器的支撑脚穿透肠壁可引起下腔静脉肠瘘[11]。另外，腔静脉滤器移位发生率为1.2 %～3.5 %,滤器向近心端移位发生率为0.1 %～1.2 %[12]。为了避免这些并发症的发生，最简单的方法就是取出滤器。Tulips滤器取出困难的最主要原因是滤器倾斜、回收钩与下腔静脉壁粘连导致不能被捕获。Tulips滤器倾斜导致回收困难或回收失败的机制如下：一是滤器头端贴壁使圈套器无法捕获回收钩；二是滤器回收钩与血管壁之间通过纤维组织和/或上皮化致密连接妨碍回收[13]。防止严重的滤器倾斜有利于下一步的回收操作。Marquess等[14]报道Tulips滤器置入体内475天后仍能取出的病例，但回收成功率在置入时间超过12周的病例中明显降低。研究还表明经双侧股静脉置入Tulips滤器比经颈内静脉置入Tulips滤器更容易出现滤器倾斜，引起回收困难。经右颈内静脉取出滤器的成功率比左颈内静脉取出的成功率要高。在滤器回收之前,下腔静脉正位造影可以显示Tulip滤器在左右方向上有无倾斜,侧位造影可以显示滤器前后方向上有无倾斜。发现滤器倾斜，单纯捕捉器法有时也可以成功捕获滤器。这是因为只有严重的滤器倾斜才会导致回收钩贴壁，接触时间较长才能造成粘连。对于置入时间很短的病例（14天之内）可以利用下腔静脉管径随呼吸节律发生周期性变化的规律，采用增高胸腔内压力（深吸气后屏息同时做呼气的动作），使下腔静脉回流减慢，下腔静脉管径略增粗，此时使用捕捉器套取回收钩即可。此方法适用于回收钩触及下腔静脉壁，但尚未与之粘连的病例。而本组6例病人均是采用此方法无效后，才进一步使用导管辅助法进行滤器回收。对于体内留置时间短，滤器回收钩与下腔静脉壁粘连轻的病例，使用导管扭转法的成功率较高。而且当回收钩开口背向粘连处时，沿导管送下的圈套器捕获贴壁回收钩的几率大一些。这提示我们在置入Tulip滤器的时候，如果能将回收钩开口背向可能倾斜的方向，即使在回收时回收钩贴壁，成功回收滤器的可能性仍很大。另外，采用导管扭转法的时候要确保导管穿越Tulip下腔静脉滤器的主肢外侧；在旋转导管时不应过于用力，避免将导管和滤器紧密缠绕在一起，无法撤出导管。如果适度的旋转并回撤导管后发现Tulip下腔静脉滤器未移动，则应放弃该方法。导管成袢法的操作中，应避免导管进入滤器锥状部，因为这种情况下，导管回撤时产生的拉力受力点位于滤器回收钩的下方，受力方向为纵向，而不会直接作用于组织粘连处，无法产生可以促进回收钩脱离血管壁的径向拉力。另外，对于导管的选择还可以尝试沿导丝送入诸如Simon导管的返折形导管，利用导管返折点去分离粘连组织，或者使用质地较硬7F单弯导引导管[15]。导管-捕捉器成袢法的关键在于确保圈套器捕获导管头后形成的袢位于滤器锥状部与血管壁之间的缝隙中。具体方法为捕获导管之前，回拉导管，证实其位于上述缝隙中；捕获困难时，可以引入导丝，依靠导丝寻找并进入圈套器，再沿导丝捕获导管。如上述方法仍不奏效，还可将超硬导丝沿导管送入粘连下方滤器锥状部与血管壁之间的缝隙，引入直径10mm以上的球囊导管，扩张组织粘连处，使其分离。此后再采用鹅颈捕捉器套取回收钩。充盈球囊时，要适度上提球囊导管，防止在扩张期间，球囊下滑影响粘连组织分离效果。此外，还可以使用异物钳协助回收钩脱离血管壁[15]。Van等[15]采用上述方法对一组平均年龄为40岁，平均留置时间58天的38枚难取出的Tulip滤器进行介入手术，成功达97%（37/38）。本组6例病例属于滤器倾斜大于15度，回收钩与下腔静脉壁融合的情况，采用上述方法均成功取出。这说明只要方法使用得当，大多数的Tulip滤器是可以成功取出的。当Tulip下腔静脉滤器内血栓超过Tulip滤器锥状部体积的25%时[15]，可在回收之前先进行下腔静脉置管溶栓，待到血栓完全消融或直径小于5mm以后再进行回收；如滤器体内留置时间已达到可回收的期限或溶栓治疗无效时，可在回收之时，先于滤器近心端置入另一枚可回收腔静脉滤器，以防止直接取出含有血栓的滤器时，血栓脱落造成肺动脉栓塞；待到原有滤器回收后，再取出新置入的滤器。综上所述，导管辅助法对于贴壁Tulip滤器的回收率较高，可明显提高Tulip下腔静脉滤器回收成功率，有一定临床应用价值。参考文献：1. Roehm JOF Jr, Johnsrude IS, Barth MH, et al. The bird’s nest inferior vena cava filter: Progress report. Radiology 1988; 168(3): 745– 749.2. Taylor FC, Awh MH, Kahn CE Jr, et al. Vena Tech vena cava filter: Experience and early follow-up. J Vasc Interv Radiol 1991; 2(4): 435– 440.3. Becker DM, Philbrick JT, Selby JB. Inferior vena cava filters: Indications, safety, effectiveness. Arch Intern Med 1992; 152(10): 1985– 1994.4. Kinney TB. Update on inferior vena cava filters. J Vasc Interv Radiol 2003; 14(4):425–440.5. Berczi V, Bottomley JR, Thomas SM, et al. Long-term retrievability of IVC filters: should we abandon permanent devices? Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):820-8276. PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation. 2005;112(3):416-4227.徐克,周玉斌,王爱林等.国产ZQL型可回收式腔静脉滤器临床应用研究.中国医学影像技术,2007；23（12）：1866-18698.肖亮，徐克，申景等. Günther Tulip可回收式腔静脉滤器在急性下肢深静脉血栓介入治疗中的作用. 介入放射学杂志, 2010;19(9):707-7119.Woodward EB , Farber A ,Wagner WH , et al. Delayed retroperitoneal arterial hemorrhage after inferior vena caval ( IVC) filter insertion: case report and literature review of caval perforations by IVC filters. Ann Vasc Surg 2002;16(2):193-19610.Shaer JA ,Epstein N. An unusual cause of low back pain ? a case report . Spine. 1998;23(12):1349-135011.Guillem PG,Binot D ,Dupuy CJ ,et al. Duodenocaval fistula :a life - threatening condition of various origins. J Vasc Surg.2001;33 (3):643-645.12.黄新天.下腔静脉滤器植入的手术指征和并发症. 中国实用外科杂志. 2003,23(4):207-209.13. Neuerburg J, Günther RW, Rassmussen E. New retrievable percutaneous vena cava filter: experimental in-vitro and in vivo evaluation. Cardiovasc Intervent Radiol 1993; 16(4):224–229.14. Marquess JS, Burke CT, Beecham AH, et al. Factors Associated with Failed Retrieval of the Günther Tulip Inferior Vena Cava Filter. J Vasc Interv Radiol 2008; 19(9):1321–1327.15. Van Ha TG, Vinokur O, Lorenz J, et al. Techniques Used for Difficult Retrievals of the Günther Tulip Inferior Vena Cava Filter:Experience in 32 Patients. J Vasc Interv Radiol 2009; 20(1):92–99. 表1.所有病例的临床资料及介入治疗过程序号性别年龄滤器置入指证滤器留置时间取出方法操作耗时并发症1M35左下肢静脉血栓，溶栓治疗35天导管扭转法、导管成袢法28分无2F43右下肢静脉血栓，溶栓治疗14天导管扭转法17分无3M48左下肢静脉血栓，溶栓治疗80天导管扭转法、导管成袢法、导管-捕捉器成袢法78分无4M24左下肢静脉血栓，溶栓治疗42天导管扭转法、导管成袢法、导管-捕捉器成袢法47分无5F41右下肢静脉血栓，溶栓治疗45天导管扭转法、导管成袢法、导管-捕捉器成袢法40分无6M71右下肢静脉血栓，肺动脉栓塞，溶栓治疗64天导管扭转法、导管成袢法、导管-捕捉器成袢法33分无

童家杰1，申景1，魏东升2通讯作者：肖亮，男，1972年生，教授，主任医师，博士生导师研究方向：肿瘤与血管病介入治疗及影像诊断E-mail：xiaoliangcmu@163.com下腔静脉滤器置入对于致命性肺动脉栓塞的预防作用已经得到医学界广泛的认同和接受[1-2]。由于永久留置的下腔静脉滤器可能引起下腔静脉闭塞、血栓形成及复发性深静脉血栓形成等并发症[3–4]，可回收式腔静脉滤器可在一定的时限内被取出，从而避免了长期留置造成的不良反应。由于可回收腔静脉滤器置入时可能出现倾斜、回收钩贴壁，在体内留置期间因血管壁组织增生可能造成滤器与血管壁融合，从而降低滤器回收的成功率。近年来，采用常规圈套技术无法成功取出的可回收腔静脉滤器的情况逐渐增多，关于其回收问题引起广大医务工作者的关注。目前国内有关疑难性下腔静脉滤器回收技巧的报道较少[5–7]。本文通过我院遇到的疑难性下腔静脉滤器取出术的病例进行总结，回顾疑难性下腔静脉滤器的回收技巧及策略，现报告如下：1材料和方法：一般资料 2005年11月至2010年10月期间我院收治的采用常规圈套技术无法成功取出的下腔静脉滤器置入术后患者11例，采用导管辅助法，异物钳法及股静脉剖开等方法行下腔静脉滤器取出术，其中男8例，女3例；平均年龄42.8岁，22岁-71岁（具体病历资料详见表1）。使用介入器材包括1500px长的12F鞘(COOK, 美国)，直径15mm的鹅颈捕捉器(Amplatz Goose Neck，ev3 Inc, 美国)，异物钳，5FCobra导管或猪尾导管(COOK, 美国)，0.035″超滑导丝(Terumo, 日本)。滤器取出过程 先经颈内静脉或股静脉入路行正侧位下腔静脉造影，证实滤器所处位置及倾斜贴壁情况，再于透视监视下，送12F长鞘至滤器近端，将含有超滑导丝的5F导管、鹅颈捕捉器、异物钳经长鞘送入体内，根据需要进行如下操作：（1）导管扭转法 将导管前送，使其进入圈套器内，尔后逐渐缩小圈套器直径，套牢导管。利用导管头端的曲度，使其贴近滤器回收钩贴壁处，旋转导管，与滤器主肢缠绕在一起。同时横向摆动导管，力争使回收钩与血管壁分离，如成功分离，回撤导管，前送圈套器套取滤器回收钩；如不能成功分离，沿导管前送圈套器，至回收钩水平，略微张开圈套器，反复上下运动，套取回收钩，一旦套住，马上前送圈套器套管，套牢回收钩，前送长鞘，将滤器取出（图1）。（2）导管成袢法 先将猪尾导管及导丝送至滤器近端，努力使导丝头端进入粘连处滤器与血管壁之间的缝隙，再沿导丝将导管跟进到该缝隙中，回撤导丝，使导管恢复曲度，形成一个半开放圈套，然后旋转并回撤导管，将组织粘连处机械性分开。一旦滤器回收钩与下腔静脉壁分离，采用圈套器套住滤器回收钩，固定圈套器，前送回收鞘，将滤器回收（图2）。（3）导管-捕捉器成袢法 在上述操作中，导管进入粘连处滤器与血管壁之间的缝隙后，调整导丝，使其返折，并将导管一同返折；然后前送圈套器，捕获导管头并套牢，形成闭合的袢状结构，同时回撤导管与圈套器，使袢在缝隙中移动，至粘连处，继续用力回拉，将粘连组织分开。如果袢状结构解体后通过粘连处，则需要重复上述操作，直至粘连组织被分开。最后，采用圈套器将滤器收入鞘中，取出体外（图3）。（4）异物钳法 当滤器与血管壁组织粘连严重、鹅颈捕捉器无法将滤器完全收入长鞘时，可以使用异物钳增大拉力。由于异物钳控制方向的能力较弱，置入前需先用鹅颈捕捉器将滤器部分收入长鞘中，再置换异物钳（图4）。（5）静脉剖开法 当滤器与血管壁完全分离但无法完全进入长鞘时，需要采用静脉剖开的办法协助滤器取出（图5）。滤器取出后复查下腔静脉造影，观察下腔静脉有无穿孔及对比剂外溢。术中及术后24小时持续监测血压、脉搏。术后给予抗凝、抗炎治疗3－5天。随访4－12月复查血管超声。2 结果10例患者成功地回收下腔静脉滤器，总的技术成功率90.9%（10/11）。采用导管扭转法成功取出2例；采用导管成袢法成功取出1例；采用导管-捕捉器成袢法成功取出4例；采用异物钳法成功取出1例；采用导管-捕捉器成袢法结合异物钳法成功取出1例；1例采用捕捉器及长鞘捕获未张开的滤器，由于该滤器带有双向倒钩，无法全部进入鞘中，最后于股总静脉处剖开血管，取出滤器。1例患者在滤器回收过程中，由于滤器与血管壁粘连紧密，套牢回收钩后，前送长鞘并用力回拉捕捉器时，回收钩断裂，最后家属放弃，取出失败。取出过程中，在剥离粘连组织时，患者感到腹部或后腰部短暂钝痛，随后自行缓解。复查下腔静脉造影示下腔静脉无穿孔及对比剂外溢征象。术中及术后24小时血压及脉搏无明显波动。回收过程平均透视时间57.2分（17-115分）。滤器平均体内留置时间为37.8天（ 0-80天）。术后5天内全部患者安然出院。随访期间，复查血管超声未出现下肢静脉血栓形成。3 讨论下腔静脉滤器置入的并发症随置入时间延长而增多；下肢深静脉血栓脱落造成肺动脉栓塞的风险却随之降低。将滤器长期留置于体内，滤器本身作为人体内异物可诱发下腔静脉血栓形成，进而再次发生肺动脉栓塞。为了避免并发症的发生，最简单的方法就是取出滤器。滤器取出困难的最主要原因是组织融合、滤器倾斜、回收钩与下腔静脉壁粘连导致不能被捕获。Marquess等[8]报道Tulips滤器置入体内475天后仍能取出的病例，但回收成功率在置入时间超过12周的病例中明显降低。在滤器回收之前,下腔静脉正位造影可以显示滤器在左右方向上有无倾斜,侧位造影可以显示滤器前后方向上有无倾斜。发现滤器倾斜，单纯捕捉器法有时也可以成功捕获滤器。这是因为只有严重的滤器倾斜才会导致回收钩贴壁，接触时间较长才能造成粘连。对于置入时间很短的病例（14天之内）可以利用下腔静脉管径随呼吸节律发生周期性变化的规律，采用增高胸腔内压力（深吸气后屏息同时做呼气的动作），使下腔静脉回流减慢，下腔静脉管径略增粗，此时使用捕捉器套取回收钩即可。此方法适用于回收钩触及下腔静脉壁，但尚未与之粘连的病例。对于体内留置时间短，滤器回收钩与下腔静脉壁粘连轻的病例，使用导管扭转法的成功率较高。采用导管扭转法的时候要确保导管穿越Tulip下腔静脉滤器的主肢外侧；在旋转导管时不应过于用力，避免将导管和滤器紧密缠绕在一起，无法撤出导管。如果适度的旋转并回撤导管后发现Tulip下腔静脉滤器未移动，则应放弃该方法。导管成袢法的操作中，应避免导管进入滤器锥状部，因为这种情况下，导管回撤时产生的拉力受力点位于滤器回收钩的下方，受力方向为纵向，而不会直接作用于组织粘连处，无法产生可以促进回收钩脱离血管壁的径向拉力。导管-捕捉器成袢法的关键在于确保形成的袢位于滤器与血管壁之间的缝隙中。具体方法为捕获导管之前，回拉导管，证实其位于上述缝隙中；捕获困难时，可以引入导丝，依靠导丝寻找并进入圈套器，再沿导丝捕获导管。如上述方法仍不奏效，还可将超硬导丝送入滤器与血管壁之间的缝隙，引入直径10mm的球囊导管，扩张粘连处，使其分离。Van等[9]采用上述方法对一组平均年龄为40岁，平均留置时间58天的38枚难取出的Tulip滤器进行介入手术，成功达97%（37/38）。本组中7例属于滤器倾斜大于15度，回收钩与下腔静脉壁融合的情况，采用上述方法均成功取出。这说明只要方法使用得当，大多数的可回收式滤器是可以成功取出的。当下腔静脉滤器内充盈血栓时[9]，可在滤器上方再置入一枚滤器，取出原有下腔静脉滤器，以防止直接取出原有下腔静脉滤器时，滤器内血栓脱落造成肺动脉栓塞，取出原有下腔静脉滤器后，再取出新置入的滤器。综上所述，采用多种辅助性圈套技术回收疑难性下腔静脉滤器的成功率较高，可有效提高下腔静脉滤器回收率，有一定临床应用价值。参考文献：1. Roehm JOF Jr, Johnsrude IS, Barth MH, et al. The bird’s nest inferior vena cava filter: Progress report. Radiology 1988; 168(3): 745– 749.2. Taylor FC, Awh MH, Kahn CE Jr, et al. Vena Tech vena cava filter: Experience and early follow-up. J Vasc Interv Radiol 1991; 2(4): 435– 440.3. Berczi V, Bottomley JR, Thomas SM, et al. Long-term retrievability of IVC filters: should we abandon permanent devices? Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):820-8274. PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation. 2005;112(3):416-4225.肖亮，申景，童家杰等. 经颈静脉回收Günther Tulip腔静脉滤器的初步经验. 介入放射学杂志, 2011;20(5):366-3716.肖亮，童家杰，解世洋等. 导管辅助法回收贴壁Tulip滤器的初步经验. 介入放射学杂志, 2011;20(5):372-3767.肖亮，申景, 解世洋等. 医源性血管内异物介入取出6例的初步经验.山西医药杂志, 2011;40(5):432-4348. Marquess JS, Burke CT, Beecham AH, et al. Factors Associated with Failed Retrieval of the Günther Tulip Inferior Vena Cava Filter. J Vasc Interv Radiol 2008; 19(9):1321–1327.9. Van Ha TG, Vinokur O, Lorenz J, et al. Techniques Used for Difficult Retrievals of the Günther Tulip Inferior Vena Cava Filter: Experience in 32 Patients. J Vasc Interv Radiol 2009; 20(1):92–99.表1 病例信息及临床资料列表序号性别/年龄滤器类型留置时间原因处理方法结果取出途径透视时间1男／69岁Vena Tech0天未张开静脉剖开取出成功股静脉90分2男／24岁Optease14天大量血栓导管扭转取出成功股静脉26分3男／48岁Tulip80天倾斜贴壁捕捉器成袢取出成功颈内静脉78分4女／31岁Tulip70天组织融合异物钳取出成功颈内静脉115分5女／43岁Tulip14天倾斜贴壁导管扭转取出成功颈内静脉17分6女／41岁Tulip45天倾斜贴壁捕捉器成袢取出成功颈内静脉40分7男／22岁Tulip46天组织融合 回收钩断裂家属放弃取出失败5分8男／35岁Tulip35天倾斜贴壁导管成袢取出成功颈内静脉28分9男／24岁Tulip42天倾斜贴壁捕捉器成袢取出成功颈内静脉47分10男／63岁Optease14天倾斜贴壁捕捉器成袢取出成功股静脉38分11男／71岁Tulip64天倾斜贴壁 组织融合 滤器翻转捕捉器成袢异物钳取出成功股静脉93分

下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉内异常凝结，阻塞了静脉、导致静脉回流障碍。近年来DVT发病率呈明显上升趋势，特别是住院患者中发生几率增加。研究证实，下肢DVT是多种危险因素综合作用的结果。其中创伤（骨折、腹部和盆腔外科术后）、长期卧床或肢体长期制动（脑中风），存在高血凝状态的肿瘤患者及过度肥胖等是发生下肢DVT的重要危险因素。DVT急性期（发病14天内）因血栓阻塞静脉、血液回流受阻导致肢体肿胀、疼痛；血栓脱落会引发肺动脉血栓栓塞，表现为突发胸痛、呼吸困难和咯血，部分患者因广泛肺动脉阻塞、心肺功能衰竭而猝死。如果急性期下肢深静脉血栓不能被处理清除，DVT转为慢性期（血栓存在超过1个月），此时的静脉血栓已经不能被溶栓药物消融，最终导致“血栓形成后综合征”。表现为因肢体静脉功能不全而出现下肢反复肿胀，严重时可造成肢体静脉性缺血，皮肤破溃不愈合。预防措施：1、加强下肢活动，避免久坐不动（如长时间打麻将、打游戏、长时间乘坐飞机等），长期卧床的病人需加强下肢护理，给予适度按摩下肢，如能床上活动，家属帮助活动下肢，适度抬高下肢（10-15°），促进静脉回流；2、多饮水，避免血液高凝状态，3、如有DVT高风险，可在专科医生指导下应用抗凝药物。介入治疗对于急性下肢深静脉血栓形成的治疗包括下腔静脉滤器置入术及下肢深静脉置管溶栓术。前者是防止出现致命性肺动脉栓塞的保护性措施，是药物溶栓治疗的前提基础；后者是将溶栓导管插入充满血栓的下肢深静脉内，将溶栓药物直接注入血栓内部，加速血栓消融，这部分治疗是消除静脉血栓的重要步骤，也是减少静脉血栓后遗症的必由之路。单纯下腔静脉滤器置入术及抗凝药物治疗，虽然在短期内也可以达到患侧下肢肿胀逐渐消褪的效果，但从长远角度来看，没有被消融的慢性静脉血栓会给患者的正常生活带来很多潜在隐患及麻烦。所以，如果在下肢深静脉血栓形成急性期的时候没有明确的溶栓治疗禁忌症的话，就应该积极地溶栓治疗。中国医科大学附属第四医院介入科，在学科带头人、科主任、博士生导师，肖亮教授的带领下，已开展此类的介入治疗，下肢静脉内血栓消除率超过95%，取得了良好的临床效果，有效地避免了“血栓后综合征”。如有需要这种介入治疗的急性下肢深静脉血栓形成患者可以拨打咨询电话：024-62041081、18040099289。或通过微信与肖教授联系。本文系肖亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

下腔静脉滤器置入对于致命性肺动脉栓塞的预防作用已经得到医学界广泛的认同和接受。下腔静脉滤器置入的并发症随置入时间延长而增多；下肢深静脉血栓脱落造成肺动脉栓塞的风险却随之降低。将滤器长期留置于体内，滤器本身作为人体内异物可诱发下腔静脉血栓形成，进而再次发生肺动脉栓塞。永久留置的下腔静脉滤器还可能引起下腔静脉闭塞、下腔静脉穿孔及复发性深静脉血栓形成等并发症。为了避免并发症的发生，最简单的方法就是取出滤器。那就是说，下腔静脉滤器一定要取出来吗？回答是并非所有的下腔静脉滤器都必须取出来。什么情况下，下腔静脉滤器不需/不能被取出？或者说什么情况下，下腔静脉滤器应该永久留置于体内？第一种情况是置入的滤器是永久性腔静脉滤器（技术性不可取出）。第二种情况是病人预计生存期很短（如恶性肿瘤晚期广泛转移等）。第三种情况是滤器内捕获大块血栓（直径大于10mm）同时无法采用溶栓药物消融；或是患者下肢深静脉内存在较多的新鲜血栓（有发生脱落的可能）；或是患者存在血液系统疾病静脉血栓反复复发者。第四种情况是滤器在体内留置时间超过其产品说明书中提示的回收期限（此种情况为相对禁忌症，不是绝对不能取出，只是取出的技术难度很大、成功率较低、副损伤较大）。第五种情况是滤器倾斜、回收钩贴壁（无法成功捕获）、滤器与静脉粘连致密（虽捕获成功，但无法剥离、取出），这种情况属于疑难性下腔静脉滤器取出的范畴，对于经验丰富的介入科专家来讲，在特种介入器材的辅助下，成功取出的可能性还是较高的。是否取出下腔静脉滤器的决定需要综合多方面的检查结果及临床信息，而在置入下腔静脉滤器之前，选择下腔静脉滤器类型的时候，就应该为将来滤器取出作初步打算。总体上讲，大多数深静脉血栓及肺动脉栓塞的患者应该在体内血栓性病变基本被消除后，取出下腔静脉滤器。如果在可取出式腔静脉滤器取出过程中遇到困难，应尽早寻求上级医院的医疗帮助，尽可能地取出滤器。中国医科大学附属第四医院介入科，学科带头人、科主任、博士生导师肖亮教授曾进行过20例疑难性下腔静脉滤器取出术，成功取出18例，另外2例无法取出，取得了良好的临床效果。如有需要行疑难性下腔静脉滤器取出术的患者可以拨打咨询电话：024-62041081、18040099289。或通过微信与肖教授联系。本文系肖亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着人们对预防及治疗肺动脉栓塞的逐渐认同和重视，腔静脉滤器置入已经成为治疗肢体深静脉血栓形成及肺动脉栓塞的首选介入治疗方案。自从上个世纪八十年代腔静脉滤器置入被应用于临床，腔静脉滤器经历了三十多年的临床随访及研发创新，目前应用于临床的腔静脉滤器种类及型号众多，各自的技术参数也有较大的差异。在当前的医疗模式下，患者及家属拥有知情权及治疗方案的选择权利，临床医生会将治疗方案和不同器材的选择权交给患者及家属。对于治疗方案和不同器材的了解，有助于患者及家属选择最有利于疾病治疗及患者预后的方案及器材。现有腔静脉滤器分为三大类：永久性腔静脉滤器（这是最早出现的滤器类型，一旦置入，无法取出，只能永久性留置）、可回收性腔静脉滤器（置入后可以在一定时间内从体内取出，这段时间过后难以或无法取出，成为永久性置入物）、临时性腔静脉滤器（置入体内后，必须在一定时间取出，不能永久性留置）。现阶段医学界对于腔静脉滤器的使用选择是没有明确成文的规定，但三十多年的腔静脉滤器体内留置临床随访经验已经发现在静脉血栓病变的急性期（腔静脉滤器拦截血栓、预防肺动脉栓塞）滤器起到保护作用之后，永久留置的腔静脉滤器对人体的副作用逐渐显现。主要包括滤器穿破腔静脉、滤器诱发腔静脉内血栓形成、下肢深静脉血栓形成复发率升高等。虽然这些不良事件的发生率只有10-20%左右，但出现这类问题的患者会遭受很大的痛苦和医疗风险。因此，笔者建议应以可回收性腔静脉滤器和临时性腔静脉滤器作为主要的选择对象。在选择腔静脉滤器种类的时候，要根据患者病情的具体情况和相关的治疗方案来决定。如果患者的预期生存期很短（如恶性肿瘤晚期等），从经济角度可以选择永久性腔静脉滤器（价格较其它种类约便宜10%左右、滤器取出费用也可以省了）。可回收时间较长（三个月及以上）的可回收性腔静脉滤器及可留置时间较长（六个月）的临时性腔静脉滤器，对于绝大多数的肢体深静脉血栓形成及肺动脉栓塞患者都是适用的。此类病人通常需要进行静脉局部置管溶栓术，治疗时间不超过14天，治疗后的一段时间内（一个月左右）还要观察血栓有无复发，此时滤器的保护作用仍有临床价值，不应过早取出滤器。笔者认为腔静脉滤器最佳的取出时间为一个半月至两个月。但如果存在特殊情况（如滤器内存在大块无法消融的血栓），腔静脉滤器不宜取出、可永久留置。在这种情况下，临时性腔静脉滤器就无法满足临床的需要了。另外，预防性腔静脉滤器置入时，应选择可回收性腔静脉滤器及临时性腔静脉滤器，并根据需要留置时间的长短选择具体品牌的产品。中国医科大学附属第四医院介入科，在学科带头人、科主任、博士生导师，肖亮教授的带领下，已开展腔静脉滤器置入及取出的介入治疗，目前滤器取出数量超过置入数量的80%，取得了良好的临床效果。如有需要腔静脉滤器置入及取出的患者可以拨打咨询电话：024-62041081、18040099289。或通过微信与肖教授联系。本文系肖亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺动脉血栓栓塞(Pulmonary Thromboembolism, PTE，简称肺栓塞)是由于各种原因产生的血栓栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是临床的危急重症，发病率高、误诊率高，死亡率高。由于栓子大小及数目的不同，其导致肺循环及呼吸障碍的严重程度也不同。未经治疗的PTE病死率约30%左右，如能正确治疗，病死率可降为2%-8%。表现为突发胸痛、呼吸困难和咳血，部分患者因广泛肺动脉阻塞、心肺动能衰竭而猝死。因此肺栓塞已成为心梗、脑血管中风之后的第三大心血管杀手。一旦肺动脉栓塞诊断明确，应立即给予抗凝药物治疗。并不是所有的肺动脉栓塞患者都需要介入治疗，只有急性次大面积以上的肺栓塞和慢性肺栓塞急性加重者才有必要性肺动脉置管溶栓。对肺动脉栓塞的置管溶栓治疗在技术上虽然已经比较成熟，且溶栓、抗凝治疗的优势相对全身静脉用药治疗也很明显，但治疗时机的差异会对治疗效果产生很大的影响，治疗及时的病人往往会有更好的血管开通率，肺动脉溶栓时间也会缩短。大多数的肺动脉栓塞患者存在肢体深静脉血栓形成，在积极治疗已有的肺动脉内栓子的同时，还应预防再次肺动脉栓塞的发生，因而，腔静脉滤器置入常常作为介入治疗的第一组成部分。但临床研究结果表明，腔静脉滤器长期存留体内可增加肢体静脉血栓形成的发生率。因此，作者建议应用即可在一定时间内取出、又可永久留置体内的可回收式腔静脉滤器。在肺动脉内血栓栓子及外周静脉内的血栓清除后，回收腔静脉滤器可以避免永久性滤器可能造成的长期并发症。由于目前的影像检查技术很难发现或除外盆腔静脉血栓，即使除外了肢体静脉血栓的存在，不置入腔静脉滤器的情况下，进行溶栓药物治疗仍有出现再次肺动脉栓塞的危险。作者在采用肺动脉置管溶栓治疗100余例急性肺动脉栓塞病例中的唯一死亡病例就属于此种情况。虽然我们没有获得发生再次肺动脉栓塞的影像证据，但临床上伴随着溶栓药物的使用，病人的呼吸、循环衰竭症状不见好转，反而加重，这与其他溶栓治疗患者的临床表现相悖。笔者通过对此病例的回顾与反思，认为对于肺动脉栓塞面积大、呼吸、循环衰竭症状重的高危患者，即使没有发现静脉血栓的存在，也应建议行下腔静脉滤器置入，然后再进行溶栓治疗。腔静脉滤器置入及静脉内置管溶栓术的适应症：1、急性大面积肺动脉栓塞，临床出现严重的呼吸困难，发绀、胸痛、全身循环衰竭、低氧高碳酸血症、休克，而首发症状到接受介入治疗的时间间隔小于15天；2、小分支的肺动脉栓塞（PE）合并肢体及盆腔急性静脉血栓者。单纯腔静脉滤器置入术的适应症：1、全身溶栓治疗及抗凝治疗禁忌（近期内有脑出血及大面积脑梗塞者；近期内实施过开颅手术、开胸手术、腹部大手术及脊柱手术、骨盆手术等；近期内发生过消化道大出血、大量咯血、大量尿血、顽固性鼻出血等）；2、肺动脉栓塞欲行全身溶栓治疗者。肺动脉栓塞如发生在小分支，无临床症状，未见肢体及盆腔静脉血栓，无血栓再发高风险，可给予抗凝治疗，不需行腔静脉滤器置入及溶栓治疗。中国医科大学附属第四医院介入科，在学科带头人、科主任、博士生导师，肖亮教授的带领下，已开展急性肺动脉栓塞的介入治疗，取得了良好的临床效果。如有需要这种介入治疗患者可以拨打咨询电话：024-62041081、18040099289。或通过微信与肖教授联系。

Transcatheter Thrombolysis Therapy for Pulmonary ThromboembolismXIAO Liang, TONG Jia-jie, SHEN Jing, XU Ke(Department of Radiology, the First Clinical Hospital of China Medical University, Shenyang 110001,China)[Abstract] Objective： To explore the efficacy and safe of transcatheter thrombolysis therapy for pulmonary thromboembolism. Material and method: 65 patients with pulmonary thromboembolism treated in our hospital from November 2005 to November 2009, 41 men, 24 women, mean age: 52.2 years （22-76 years）. The onset time is from 1day to 11 days. 57 patients had extremity deep venous thrombosis simultaneously. Symptoms included dyspnoea(63cases), chest pain(49cases), hemoptysis(23cases), limb swelling(25cases). Implanted inferior vena cava filters through femoral or right internal jugular vein in patients with venous thrombosis, followed by intravenous pulmonary transcatheter thrombolysis. Pulmonary arteriography and lower extremity phlebography were performed before stopping thrombolysis therapy. All patients accepted long-term anticoagulation treatment by oral warfarin after operation. Vascular ultrasound and pulmonary 3DCTA were reexamined in 6 months after primary operation. Results: Successfully implanted 57 filters only one process, which consumed 2.2 mins (1-6 mins). Filters displace extent was less than 2 mm. There is no tilt during implanted. All 65 patients accepted pulmonary transcatheter thrombolysis therapy, success rate 100%, average thrombolysis period 6.72 days (2 days-14 days). Before stopping thrombolysis therapy, 87.3％ (55/63) patients’ dyspnoeas disappeared, 11.1% (7/63)patients’ dyspnoeas palliated, 1.6％ (1/63) patient’s dyspnoeas aggravated and 81.2%(52/64) patients’ thrombus were almost completely dissolved, 17.2%(11/64) patients’ thrombus were partial dissolved and 1.6%(1/64)patients’ thrombus were little dissolved. 1.5%(1/65) patients confronted cerebral hemorrhage during thrombolysis. Thrombus in pulmonary artery and extremity venous did not aggravate and no clinical manifestation of pulmonary embolism and inferior vena cava occlusion emerged during follow-up. Conclusion: Filters implantation and pulmonary transcatheter thrombolysis for pulmonary thromboembolism have advantages of obvious and quick symptom improvement, high successful rate, low thrombus residual rate, little injure and good safe.[Key words] Inferior Vena Cava Filters; Transcatheter Thrombolysis; Pulmonary Thromboembolism; EfficacyCorresponding Author: XIAO LiangE-mail: xiaoliangcmu@163.com肺动脉血栓栓塞的局部置管溶栓治疗肖亮，童家杰，申景，徐克中国医科大学附属第一医院放射科，110001［摘要］目的：探讨肺动脉血栓栓塞的局部置管溶栓治疗的临床疗效及安全性。材料与方法：2005年11月至2009年11月间在我院行肺动脉置管溶栓治疗的肺栓塞患者65例，其中男性41例，女性24例，年龄22-76岁，平均52.2岁，平均发病时间5.34天（1-11天）。57例患者同时合并上肢或下肢静脉血栓。临床表现为突发性呼吸困难63例（96.9%）、胸痛49例（75.4%）、咯血23例（35.4%）、肢体肿胀25例（38.5%）。57例合并静脉血栓的患者经股静脉或经右颈内静脉置入腔静脉滤器后，全部65例患者均行肺动脉置管溶栓治疗。溶栓治疗结束前复查肺动脉造影及下肢静脉造影。出院后长期口服华法林。术后6月复查血管超声及肺动脉3DCTA。结果：置入腔静脉滤器57枚，均一次性释放成功，释放过程平均耗时2.2分钟（1分钟－6分钟），释放过程中滤器弹跳幅度小于2mm，滤器无倾斜。65例病人均行肺动脉置管溶栓治疗，技术成功率100%，平均溶栓时间6.72天。溶栓治疗后87.3％ (55/63)患者呼吸困难消失，11.1% (7/63)患者呼吸困难减轻，1.6％ (1/63)患者呼吸、循环衰竭，死亡。血栓明显消融52例；血栓部分消融11例；血栓少量消融1例。1.5％ (1/65)患者合并脑出血。随访期间肺动脉及肢体静脉血栓无明显增多。结论：腔静脉滤器置入术及肺动脉置管溶栓术治疗肺动脉血栓栓塞具有症状改善明显、血栓消融程度高、损伤小、安全性好的优点，介入操作技术成功率较高。[关键词] 腔静脉滤器，经导管溶栓，肺动脉血栓栓塞，效果通讯作者：肖亮，男，1972年生，博士生导师，教授研究方向：肿瘤与血管病介入治疗及影像诊断通讯地址：沈阳市和平区南京北街155号 邮编：110001E-mail：xiaoliangcmu@163.com电话： 13604906472基金项目：国家十一五科技支撑计划（2007BAI05B04）肺动脉血栓栓塞的局部置管溶栓治疗肺动脉血栓栓塞(Pulmonary Thromboembolism, PTE，简称肺栓塞)是由于各种原因产生的血栓栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。由于栓子大小及数目的不同，其导致肺循环及呼吸障碍的严重程度也不同。未经治疗的PTE病死率约30%左右，如能正确治疗，病死率可降为2%-8%[1]。肺动脉置管溶栓治疗是一种快速、便捷、有效的治疗肺动脉栓塞的方法[2,3]。然而，不同的溶栓治疗方案和治疗时机的选择，都会影响到肺动脉置管溶栓治疗的效果[4]。通过回顾性分析作者采用介入方法治疗的肺动脉栓塞病例，探讨肺动脉置管溶栓治疗的临床疗效及安全性：1材料和方法：1.1临床资料2005年11月至2009年11月间在我院行肺动脉置管溶栓治疗的肺栓塞患者65例，其中男性41例，女性24例，年龄22-76岁，平均52.2岁，平均发病时间5.34天（1-11天）。临床表现为突发性呼吸困难63例（96.9%）、胸痛49例（75.4%）、咯血23例（35.4%）、肢体肿胀25例（38.5%）。所有病例均行肺动脉3DCTA证实至少存在一个肺叶以上肺动脉栓塞；上，下肢静脉血管超声提示57例患者同时合并上肢或下肢静脉血栓。51例患者血气分析示PO2小于60mmHg；凝血功能检查提示所有病例凝血酶原时间在正常范围内（小于14秒）、纤维蛋白原大于2.0g/L，D－二聚体：阳性。1.2介入治疗技术及方案血管超声提示合并肢体静脉血栓的病例均先行上腔或下腔静脉造影，分别观察上腔静脉内有无血栓、上腔静脉直径、左头臂静脉开口位置及下腔静脉内有无血栓、下腔静脉直径、肾静脉开口的位置等信息。对于下肢深静脉血栓形成的患者，下腔静脉无血栓时，将腔静脉滤器置于肾静脉以下；下腔静脉有血栓但未超过肾静脉开口时，将滤器置于肾静脉以上。对于上肢深静脉血栓形成的患者，于左头臂静脉开口以下置入腔静脉滤器，该滤器的方向与下腔静脉滤器的方向相反（图1）。再行肺动脉造影并置管溶栓治疗（需除外溶栓禁忌证，如三个月内的脑卒中、颅脑手术、一个月内的胸腹手术等）。尿激酶剂量为10万-50万单位/日二次，同时全身抗凝治疗。溶栓治疗期间每3-4天行造影复查一次，评估肺动脉栓塞治疗效果；如肺动脉栓塞完全开通，再肢体静脉置管溶栓治疗。溶栓治疗结束前复查肺动脉造影及下肢静脉造影，明确血栓消融程度。停止溶栓的指证有四点：1.肺动脉及肢体静脉血栓完全消融；2.发生严重的出血并发症；3. 血浆纤维蛋白原小于1.0g/L；4.溶栓持续时间达到14天。溶栓治疗期间观察有无新发生肺动脉栓塞症状及原有胸部临床症状是否加重。出院后6个月内口服华法林2.5mg－5mg/日，检测凝血酶原时间国际化标准比值，调整华法林剂量使其维持2.0-2.5之间。术后6月复查血管超声、肺动脉3DCTA。2结果:57例合并静脉血栓的患者均置入一枚腔静脉滤器（上腔静脉5例、下腔静脉52例），滤器置入技术成功率为100％，其余8例未置入腔静脉滤器。经股静脉入路置入52枚，经右颈内静脉入路置入5枚，均一次性释放成功，技术成功率100％。释放过程耗时（滤器送入输送导鞘至滤器完全脱离输送系统的时间）平均2.1分钟（1分钟－6分钟）。释放过程中滤器弹跳幅度均小于2mm，滤器无倾斜，无滤器扩展不良。65例患者肺动脉置管溶栓术成功率为100％，平均溶栓时间6.72天（2天-14天）。终止溶栓原因：血栓完全消融（46例，70.8%）；严重的出血并发症（11例，16.9%；脑出血1例；血尿6例；穿刺处血肿4例）；纤维蛋白原小于1.0g/L（3例，4.6%）；溶栓时间达14天（4例，6.2%）。溶栓治疗后55例(55/63，87.3％)患者呼吸困难消失，7例(7/63，11.1％)患者呼吸困难减轻，1例(1/63，1.6％)患者呼吸、循环衰竭，死亡。溶栓治疗后血管造影显示血栓消融程度：明显消融（75%-100%）52例（图2）；部分消融（50%-75%）11例（图3）；少量消融（＜50%）1例（图4）。1例患者溶栓治疗6天，突发脑出血，停用尿激酶及所有抗凝药物，内科对症治疗后，病情逐渐稳定，继续康复治疗。1例未发现合并静脉血栓的大面积肺动脉栓塞患者，在未置入腔静脉滤器的情况下进行肺动脉置管溶栓治疗，溶栓治疗期间呼吸、循环衰竭逐渐加重，2天后死亡。术后6月肺动脉3DCTA及血管超声复查肺动脉及肢体静脉无新鲜血栓出现，15例患者存在下肢血栓后综合征，需要使用弹力袜。3讨论肺动脉栓塞患者的临床表现最常见的是呼吸困难、胸痛、咯血，但这些症状并不一定同时出现，这就造成临床诊断的困难。而高质量的影像检查如肺动脉3DCTA、DSA不仅可以明确定性诊断，还可以定量地评估肺动脉栓塞的范围和严重程度，具有重要的指导意义。肺动脉3DCTA最大的优势在于通过强大的重建功能，多方位、多角度显示病变，不仅可以直接显示血栓形态，还可观察胸壁及纵隔结构，提高了图像的可读性，更容易被临床医生接受。而肺动脉DSA一直被视为诊断肺动脉栓塞的金标准，其诊断敏感性约为98%，特异性为95%~98%[5]。肺动脉DSA通过插至肺动脉主干或左右肺动脉的导管，注入造影剂以显示肺动脉栓塞的部位、范围及肺动脉狭窄的程度。它可以直接显示动脉内充盈缺损、充盈排空延迟或肺内有无血流灌注的截断征象，显示肺动脉及分支全貌。由于DSA检查有一定创伤、费用昂贵，随着无创性肺动脉3DCTA在临床上广泛应用，DSA作为诊断方式已很少单独采用，只作为介入治疗的前期操作。一旦肺动脉栓塞诊断明确，应立即给予抗凝药物治疗。并不是所有的肺动脉栓塞患者都需要介入治疗，只有急性次大面积以上的肺栓塞和慢性肺栓塞急性加重者才有必要性肺动脉置管溶栓。对肺动脉栓塞的置管溶栓治疗在技术上虽然已经比较成熟，且溶栓、抗凝治疗的优势相对全身静脉用药治疗也很明显，但治疗时机的差异会对治疗效果产生很大的影响[4]，治疗及时的病人往往会有更好的血管开通率，肺动脉溶栓时间也会缩短。大多数的肺动脉栓塞患者存在肢体深静脉血栓形成，在积极治疗已有的肺动脉内栓子的同时，还应预防再次肺动脉栓塞的发生，因而，腔静脉滤器置入常常作为介入治疗的第一组成部分。但临床研究结果表明，腔静脉滤器长期存留体内可增加肢体静脉血栓形成的发生率[6]。因此，作者建议应用即可在一定时间内取出、又可永久留置体内的可回收式腔静脉滤器。在肺动脉内血栓栓子及外周静脉内的血栓清除后，回收腔静脉滤器可以避免永久性滤器可能造成的长期并发症。由于目前的影像检查技术很难发现或除外盆腔静脉血栓，即使除外了肢体静脉血栓的存在，不置入腔静脉滤器的情况下，进行溶栓药物治疗仍有出现再次肺动脉栓塞的危险。本组病例中的唯一死亡病例就属于此种情况。虽然我们没有获得发生再次肺动脉栓塞的影像证据，但临床上伴随着溶栓药物的使用，病人的呼吸、循环衰竭症状不见好转，反而加重，这与其他溶栓治疗患者的临床表现相悖。笔者通过对此病例的回顾与反思，认为对于肺动脉栓塞面积大、呼吸、循环衰竭症状重的高危患者，即使没有发现静脉血栓的存在，也应建议行下腔静脉滤器置入，然后再进行溶栓治疗。肺动脉留置导管的位置应根据双侧肺动脉栓塞的程度来决定。如果血栓分布于双侧且严重程度相近，导管应留置于肺动脉主干内；如果偏重于某侧，导管应留置于该侧肺动脉内。在置管溶栓治疗时，必须先行肺动脉置管溶栓，待肺动脉血栓明显消融后，再开始肢体静脉置管溶栓治疗。如果肺动脉血栓消融差，不可以行肢体静脉置管溶栓治疗。这是因为腔静脉滤器对于大块血栓（直径≥5mm）的拦截概率很高，但对于小块血栓（直径＜3mm）的拦截概率就很低了。肢体静脉溶栓治疗必然会造成细小血栓向心性回流，对于肺动脉血栓消融差的病人来讲，这也是有一定风险的，需要引起重视。溶栓药物剂量的调整是关系到疗效和治疗安全的重要手段。初始的尿激酶剂量应该是足量的。一般可以给予50万单位/次（日二次）。如果病人年龄较大（＞70岁），尿激酶初始用量应小于30万单位/次（日二次）。溶栓治疗期间应每日晨检凝血功能，根据纤维蛋白原浓度调整尿激酶用量。作者经验如下：当纤维蛋白原大于4g/L时，可维持初始剂量；当居于3-4g/L之间时，高龄患者尿激酶用量减为20万单位/次（日二次）、普通患者用量减为30万单位/次（日二次）；当居于2-3g/L之间时，高龄患者用量减为10万单位/次（日二次）、普通患者用量减为20万单位/次（日二次）；当居于1-2g/L之间时，高龄患者用量减为10万单位/次（日一次）、普通患者用量减为10万单位/次（日二次）；当纤维蛋白原小于1g/L时，必须停用尿激酶。此外还要根据有无出血并发症来调节，如有少量出血（脑出血除外）可以减低一半的尿激酶剂量；出血量较大或脑出血时，必须立即停用尿激酶及所有抗凝药物。介入治疗肺动脉栓塞的主要并发症为滤器倾斜、出血、再次肺栓塞。滤器倾斜的发生率较低，而且滤器倾斜对于滤器拦截血栓的效率并无明显影响[7]。各部位的出血是溶栓治疗的并发症，总的发生率约20％，包括脑出血、消化道出血、血尿、穿刺部位出血及血肿等，其中以脑出血的危害最严重，发生率约2－3％。一旦发生出血，应减少或停止溶栓药物的注入。对肺动脉内仍残留大量血栓者，可行机械性除栓治疗。在置入滤器后，再次肺栓塞的几率很低。肺动脉置管溶栓术治疗肺动脉血栓栓塞的临床有效率高、手术风险低、并发症较少。尽早的确诊，及时、正确的介入治疗方案是确保疗效的重要因素，也是决定肺动脉血栓栓塞临床预后的关键指标。参考文献1. Ferrari E, Bauduuy M, Cerbonl P, et al . Clinical epidemiology of venous thromboembolic disease. Results of a French Multicentre Registry [J]. Eur Heart J, 1997,18 (4):685-691.2. 孙仁华.介入溶栓球囊扩张术治疗肺动脉栓塞疗效探讨[J]. 介入放射学杂志,2009;18(1):19-213. 史景云 尤小芳 王向日. 急性大面积肺动脉栓塞的介入治疗及疗效评价[J].介入放射学杂志,2009;18(1):22-254. Tobicki A, Beek EJR, Charbonnier B, et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J, 2000,21(16):1301-1336.5. 翟振国,伍燕兵,王 辰.肺血栓栓塞症的诊断策略[J].中华医学杂志,2003,83(8):703-704.6. PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study[J]. Circulation. 2005;112(3):416-422.7. Kinney TB, Rose SC. Regarding “Limb asymmetry in titanium Greenfield filters: clinically significant?” [J]. J Vasc Surg 1998; 27:1193–1194.

恶性肿瘤静脉血管并发症的介入治疗肖亮1*，申景1，解世洋2，魏东升3，童家杰1 （1.中国医科大学附属第一医院放射科，沈阳110001，中国 2. 中国医科大学七年制，沈阳110001，中国 3. 内蒙古通辽市医院放射科，通辽 028000，中国）[摘要]：目的：探讨恶性肿瘤静脉血管并发症介入治疗的疗效及安全性问题。材料与方法：2001年10月至2009年9月于我院就治的恶性肿瘤静脉血管并发症患者49例，男31例、女18例，平均年龄57.4岁（35－82岁），发病时间7天－3个月。受累部位：颈静脉3例，上肢静脉8例，上腔静脉24例，下腔静脉5例，门脉癌栓4例，髂静脉5例。分别采用腔静脉滤器置入及静脉置管溶栓术、静脉球囊成形及支架置入术进行治疗。术后给予抗凝、抗炎治疗5－7天。随访3－12月。结果： 49例患者中，13例行滤器置入及静脉置管溶栓术，技术成功率100％。平均静脉置管溶栓时间7.38天。临床症状完全消失11例、明显好转2例。36例患者行静脉球囊成形及支架置入术，技术成功率为94.4%（34/36）。临床症状完全消失21例、明显好转13例、无明显变化2例。术中无出现血管穿孔、破裂等介入操作相关并发症。术后未出现肺动脉栓塞的临床表现。随访期间13名患者因原有肿瘤进展而死亡，3例再次出现临床症状，31例患者血管超声提示治疗部位静脉血流通畅。结论：介入技术治疗恶性肿瘤静脉血管并发症创伤小、耐受性好、症状改善明显、技术成功率高，具有良好的临床应用价值。关键词：恶性肿瘤；静脉阻塞；置管溶栓；支架Interventional Treatment for Venous Vascular Complications of Malignant TumorXIAO Liang1*, SHEN Jing1, XIE Shi-yang2, WEI Dong-sheng3, TONG Jia-jie1(1.Department of Radiology, the First Clinical Hospital of China Medical University, Shenyang 110001,China 2. Seven-year system of China Medical University, Shenyang 110001,China 3. Department of Radiology, Tongliao city hospital of Inner Mongolia, Tongliao 028000,China)[Abstract]：Objective：To explore the efficacy and safe of interventional treatment for venous vascular complications of malignant tumor. Material and method: 49 patients with venous vascular complications of malignant tumor were treated in our hospital from October 2001 to September 2009, 31 men, 18 women, mean age: 57.4 years (35-82 years). The onset time is from 7 day to 3 months. Involved veins included jugular veins (3 cases), upper extremity veins (8 cases), SVC (24 cases), IVC (5 cases), portal veins (4 cases), iliac veins (5 cases). The interventional therapeutic operations included vena cava filter implantation, transcatheter thrombolytic therapy, PTA and stent. All patients accepted anticoagulation and antibiotic treatment for 5-7days after operation. Followed up for 3-12 months. Results: In all 49 patients, 13 patients accepted vena cava filters implantation and transcatheter thrombolytic therapy that success rate was 100%, average thrombolysis period was 7.38 days (5 days-10 days). Before stopping thrombolytic therapy, 11 patients’ symptoms disappeared ,2 patients’ symptoms palliated and 10 patients’ thrombus were almost completely dissolved, 3 patients’ thrombus were partial dissolved. 36 patients accepted PTA and stent implant therapy that success rate was 94.4% (34/36). After therapy, 21 patients’ symptoms disappeared, 13 patients’ symptoms palliated and 2 patients’ symptoms did not change. There were not severe complications (such as angiorrhexis, perforation) during interventional procedure. No clinical manifestation of pulmonary embolism emerged after operations. During follow-up, 13 patients died of tumor aggravation, 3 patients suffered the symptoms of venous occlusion again. The blood flow of veins treated still kept fluent confirmed by Doppler ultrasound in other 31 patients. Conclusion: Interventional therapy has advantages of smaller injures, well tolerance, high successful rate, quick palliation of symptoms and good clinical efficacy in the treatment for venous vascular complications of malignant tumor.Key Words：Malignant Tumor；Venous occlusion；Transcatheter thrombolysis；Stent恶性肿瘤在向周围组织浸润生长的过程中常常侵袭邻近的血管结构。但临床上出现的症状多数为静脉系统受累所致，表现为静脉回流受阻和/或静脉血栓形成。虽然这些恶性肿瘤血管并发症多数情况下不会直接加快恶性肿瘤的发展进程，但它们的存在却严重地影响恶性肿瘤治疗方案的制定并加重病人的身体负担。因而针对肿瘤血管并发症的治疗一直是临床医生不可回避的医疗问题。随着介入治疗技术的不断发展，针对那些不适合外科手术治疗或不能耐受手术创伤的肿瘤血管并发症的患者采用微创的腔内治疗技术进行干预，已经取得了良好的临床效果[1-5]。但目前关于介入治疗肿瘤血管并发症的疗效及安全性的系统报道相对较少。本文通过对我科近年来收治的恶性肿瘤静脉血管并发症病例进行总结，探讨介入治疗的疗效及安全性问题。现报告如下：材料与方法1.一般资料 2001年10月至2009年9月期间于我科就治的恶性肿瘤静脉血管并发症患者49例，男31例、女18例，平均年龄57.4岁（35－82岁），发病时间7天－3个月。血管受累部位：颈静脉3例，上肢静脉8例，上腔静脉24例，下腔静脉5例，门脉癌栓4例，髂静脉5例。原发肿瘤：肺癌合并淋巴结转移21例，甲状腺癌3例，恶性胸腺瘤5例，原发性肝癌9例，结直肠癌5例，淋巴结转移癌（原发灶不明）6例。症状表现为颜面部肿胀21例，上肢肿胀疼痛15例，锁骨上窝包块4例，胸背部静脉曲张11例，胸痛、咯血3例，腹部静脉曲张6例，大量腹水4例，消化道出血2例，阴囊水肿2例，下肢肿胀、疼痛7例。恶性肿瘤诊断的依据：手术及活检病理证实31例，影像资料、化验结果及临床病史综合判定18例。所有病例均行静脉血管超声或3DCTV证实恶性肿瘤侵袭静脉血管、造成管腔狭窄、闭塞或管腔内栓子形成。2.介入治疗过程（1）腔静脉滤器置入及静脉置管溶栓术 对于颈静脉、上肢静脉和髂静脉血栓形成的13例病人，先经右侧股静脉入路，置入5F猪尾导管，行上/下腔静脉造影，明确腔静脉内有无血栓、腔静脉直径、左无名静脉/肾静脉开口的位置等信息。在腔静脉无血栓的情况下，下腔静脉滤器置于肾静脉以下；上腔静脉滤器置于左无名静脉以下。再行肺动脉造影及静脉开通、造影，然后行静脉内置管溶栓治疗（需除外溶栓禁忌证，如三个月内的脑卒中、颅脑手术、一个月内的胸腹手术等）。尿激酶剂量为10万-50万单位/日二次，同时全身抗凝治疗（肝素3000单位日四次静注或低分子肝素0.4ml日二次皮下注射）。溶栓治疗期间每3-4天行静脉造影复查一次，并根据造影结果调整导管的位置和评估治疗效果。4例锁骨上窝触及包块的患者均于溶栓结束后行局部淋巴结切除或穿刺活检。出院后长期口服华法林2.5mg－5mg/日，检测凝血酶原时间国际化标准比值，调整华法林剂量使其维持2.0-2.5之间。（2）静脉球囊成形及支架置入术 对于上腔静脉、下腔静脉、髂静脉狭窄、闭塞的32例病人，分别经右侧或健侧股静脉入路，置入5F猪尾导管，行上/下腔静脉造影，明确腔静脉内无大块血栓后，采用0.035〞超滑导丝及5F多功能导管或Cobra导管开通并穿越病变血管，再次造影明确病变血管的形态学特征。置换超硬导丝，送入6mm直径的球囊导管作预扩张，再送入长鞘，置放血管支架。腔静脉支架均采用Z型不锈钢支架，髂静脉支架采用Luminexx自膨式镍钛合金支架。腔静脉支架的直径在20 mm -30mm范围，髂静脉支架的直径在10 mm -14mm范围。支架长度应大于病变血管长度约50px，支架两端均超出病变血管25px；如果需要置入多枚支架，置入的顺序通常为先置入头侧、再置入足侧。支架置入技术成功标准：支架置入后，血流顺畅，血管残余狭窄率小于30%。如果支架膨胀不良，可以使用球囊导管进行后扩张。门静脉癌栓导致门静脉狭窄的4例病人、经剑突下穿刺通畅的门静脉左干，成功后置入5F猪尾导管，送至门脉主干造影，显示癌栓的位置及范围，置换超硬导丝，置放覆膜支架，尔后复查造影。使用Fluency覆膜支架，直径为10mm，长度6-200px。术后一周给予低分子肝素0.4ml日二次皮下注射，术后6个月口服氯吡格雷75mg／日。3.随访观察术后3、6、12月复查血管超声观察治疗部位静脉血流情况。平均随访时间8.4个月（3月—12月）。结果49例患者中，13例行滤器置入及静脉置管溶栓术，技术成功率100％。共置入下腔静脉滤器2枚、上腔静脉滤器11枚。其中Günther Tulip滤器8枚，国产ZQL滤器3枚，OptEase滤器2枚。平均静脉置管溶栓时间7.38天（5天-10天）。临床症状完全消失11例、明显好转2例。溶栓治疗后血管造影显示血栓消融程度：明显消融（75%-100%）10例（图1）；部分消融（50%-75%）3例（图2）。术中无介入操作相关并发症，溶栓期间未出现肺动脉栓塞的临床表现，2例患者出现穿刺部位渗血及血肿，1例患者出现肉眼血尿，尿激酶剂量减低后上述出血症状均消失。随访期间2名患者因原有肿瘤进展而死亡，其余11例未出现静脉血栓的临床表现。36例患者行静脉球囊成形及支架置入术，技术成功率为94.4%（34/36）。1例右肺癌合并上腔静脉、右颈静脉及右锁骨下静脉闭塞病人，未能成功开通闭塞血管（图3）；1例直肠癌术后复发合并右髂静脉广泛闭塞病人无法成功开通闭塞血管。其余34名患者共置入Z型腔静脉支架38枚（图4）、Fluency覆膜支架4枚（图5），Luminexx支架2枚（图6）。术后临床症状完全消失21例、明显好转13例、无明显变化2例。术中未出现血管穿孔、破裂等介入操作相关并发症。术后未出现肺动脉栓塞的临床表现。1例原发性肝癌合并下腔静脉癌栓患者术后出现心慌、气短，经半坐位、静脉注射速尿20mg后，症状逐渐缓解。随访期间11名患者因原有肿瘤进展而死亡，3例因合并其它部位出血，停用抗凝药物后，再次出现原有临床症状，但程度较轻，未予特殊治疗。其余20例患者血管超声提示治疗部位静脉血流通畅。讨论恶性肿瘤侵犯邻近血管的情况在临床上屡见不鲜，但并不是所有病例均出现临床症状，出现的症状多数是由静脉受累而引起的。这主要是由于动脉血管壁较厚、具有搏动性、血流速度较快，不易被肿瘤侵犯；静脉血管壁较薄、搏动性差、血流速度较慢，易被肿瘤侵犯。受累后易出现临床症状的静脉主要有上腔静脉、下腔静脉、肝静脉、门静脉、肢体深静脉。具体临床表现取决于起病缓急、梗阻部位、阻塞程度和侧枝循环形成情况。位于上纵隔内的上腔静脉壁薄，静脉血压低，邻近固定的骨性胸廊，周围分别是胸膜、升主动脉、气管及右主支气管，而且纵隔淋巴结与上腔静脉的关系很密切。因而，上腔静脉是最易受肿瘤侵犯而出现症状的血管。最常见的体征包括胸、颈静脉扩张，颜面浮肿。肝静脉的肿瘤阻塞表现为：张力性腹水，肝脏弥漫性肿大和触痛；在肝静脉受累的患者中，约三分之二的病例癌栓可沿肝静脉生长侵入下腔静脉；癌栓可部分或全部地阻塞下腔静脉，造成严重的下肢凹陷性浮肿。肝细胞癌好侵犯肝内门静脉分支，癌组织进入到门静脉分支腔内后，可以随血流漂浮种植于肝内其他部位或逆行向门静脉左、右主支及主干延伸，形成长索条状或块状癌组织，造成门脉狭窄或闭塞。治疗恶性肿瘤静脉血管并发症的目的是解除梗阻、改善症状，提高生活质量以及延长生存期。目前的主要治疗方法包括放疗、化疗、介入治疗、抗凝和支持治疗。放疗以及化疗通过杀伤肿瘤细胞来减小肿瘤体积，进而减轻肿瘤对血管的压迫与侵袭程度。这是从根本上治疗恶性肿瘤静脉血管并发症的方法，但由于肿瘤细胞在受到电离辐射及细胞毒性药物杀伤后，早期表现为细胞肿胀，后期才会出现大量细胞坏死。故而在放疗以及化疗的早期，肿瘤对血管的压迫不仅不会缓解，可能还会加重[1]。临床上放疗以及化疗通常被安排在血管受压已解除、静脉回流得到改善之后。抗凝和支持治疗只能起到延缓血栓形成、防止病情进一步加重的作用。介入腔内治疗技术不仅可以解决管腔狭窄，还可以消除静脉血栓，是恶性肿瘤静脉血管并发症的首选治疗方法[6,7]。金龙等报道[1]采用支架置入术治疗14例恶性上腔静脉综合征初次技术成功率为86%，二次技术成功率为100%。术后5-6天内症状完全消失。平均随访8.3个月，初次通畅率为71%，二次通畅率为100%。宋进华等报道[3] 28例肺癌合并上腔静脉综合征病人介入治疗的初次技术成功率为100%。术后出现2例肺栓塞，随访期间仅有1例患者出现再狭窄。龚高全等报道[4]门脉裸支架置入治疗19例原发性肝癌合并门脉癌栓病人的技术成功率为100%，支架中位通畅期为4个月。姜在波等报道[5]门脉覆膜支架置入治疗6例原发性肝癌合并门脉癌栓病人的技术成功率为100%，术后门脉压力显著下降，随访期间2例患者出现再狭窄。腔静脉滤器置入过程中最重要的步骤是定位释放。在下腔静脉内没有血栓的情况下，腔静脉滤器的定位标准是将滤器最上端保持在下位肾静脉开口的下缘水平。上腔静脉滤器的定位标准是将滤器远心端保持在左无名静脉开口的下方。在选择溶栓导管时，根据导管可能进入血栓段的长度来决定，溶栓导管侧孔长度一般要小于可能进入血栓段长度5-250px。留置溶栓导管时，一定要将全部侧孔均置于血栓段内，否则在灌注尿激酶时，药物会优先经血栓段以外的侧孔溢出，无法实现接触性溶栓，治疗效果会受到很大的负面影响。静脉开通技术的关键点在于闭塞静脉起始部的开通。主要的办法是采用超滑导丝在闭塞静脉起始部反复旋转、寻找突破口，一旦导丝进入闭塞段，马上跟进导管，为导丝提供进一步前进的支撑力量。如此往复，直至开通成功。上腔静脉支架置入后，如果支架膨胀不佳，可以采用球囊导管适度地扩张，因为过度扩张可能会使纵膈内其它管腔受压，出现危险，如气管受压造成呼吸困难。门脉覆膜支架置入时，需要注意三点：一、穿刺针进入门脉左干或右干的位置应该距离癌栓边缘50px以上，给覆膜支架提供足够的锚定区；二、经门脉左干置入覆膜支架时，门脉造影应选择右前斜位30°-45°，同时采用黄金标记导管，确保判断门脉病变长度的准确性；三、释放支架时，应将9F鞘回撤至肝实质内，避免覆膜支架释放于9F鞘内。置管溶栓治疗的并发症主要为出血。主要的预防措施是调节尿激酶的用量。如果病人年龄较大（＞70岁），尿激酶初始用量应小于30万单位/次（日二次）。溶栓治疗期间应每日晨检凝血功能，根据纤维蛋白原浓度调整尿激酶用量。作者经验如下：当纤维蛋白原大于4g/L时，可维持初始剂量；当居于3-4g/L之间时，高龄患者尿激酶用量减为20万单位/次（日二次）、普通患者用量减为30万单位/次（日二次）；当居于2-3g/L之间时，高龄患者用量减为10万单位/次（日二次）、普通患者用量减为20万单位/次（日二次）；当居于1-2g/L之间时，高龄患者用量减为10万单位/次（日一次）、普通患者用量减为10万单位/次（日二次）；当纤维蛋白原小于1g/L时，必须停用尿激酶。腔静脉支架置入术的并发症较少，需要注意的是肺动脉栓塞和术后心功能不全。前者的预防措施是支架置入前明确远心端没有游离的静脉血栓。如果有血栓，需要先行溶栓治疗。后者的预防措施是支架置入术后限制静脉输液量、半坐卧位、同时给予适度利尿药物。结论介入腔内技术治疗恶性肿瘤静脉血管并发症具有创伤小、病人耐受性好、症状改善明显的优点，同时介入操作技术成功率较高，对于恶性肿瘤静脉血管并发症是一种积极、有效治疗手段。只要适应证把握准确、技术操作得当，介入治疗将明显改善此类患者的生活质量和临床预后。参考文献1. 金龙，高健，邹英华等. 上腔静脉综合征的介入治疗. 中国医学影像技术，2002；18（1）：18-192.Yamakado K，Nakatsuka A，Tanaka N，et a1．Malignant portal venous obstructions treated by stent placement：significant factors affecting patency．J Vasc Interv Radiol，2001，12（12）：1407—1415．3. 宋进华，顾建平，楼文胜等. 肺癌合并上腔静脉综合征的介入治疗. 介入放射学杂志，2008；17（3）：182-1854. 龚高全，王小林，周康荣等. 肝癌伴门静脉癌栓的金属内支架治疗的初步研究. 临床放射学杂志，2003；22（6）：498-5005. 姜在波，黄明声，王劲等. 覆膜支架成形术治疗癌栓性门静脉狭窄的临床应用. 中华放射学杂志，2007；41（3）：296-2996.Lanciego C, Pangua C, Chacón JI, et al. Endovascular stenting as the first step in the overall management of malignant superior vena cava syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(2):549-58.7.Nagata T, Makutani S, Uchida H, et al. Follow-up results of 71 patients undergoing metallic stent placement for the treatment of a malignant obstruction of the superior vena cava. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):959-67.本研究受国家十一五科技支撑计划基金（课题编号：2007BAI05B04）通讯作者: 肖亮,男,1972年12月生,辽宁沈阳人,医学博士,教授研究方向: 血管疾病的诊断与介入治疗通讯地址: 中国医科大学附属第一医院放射科中国沈阳市和平区南京北街155号 110001 联系电话: 13604906472 E-mail: xiaoliangcmu@163.com